הרשמה לסדנא

שאלון הרשמה לסדנא

אנא מלאי את השאלון הבא ושלחי אלינו לפני תחילת הסדנא. תודה, שירלי וענת.

שם פרטי ושם משפחה

טלפון נייד

טלפון בבית או בעבודה

כתובת

דואר אלקטרוני

תאריך לידה

מעוניינת להירשם לסדנא (צייני: תל אביב או טבעון)

היסטוריה גניקולוגית

אנא תארי את המחזור שלך מהיום הראשון לדימום הוסת ועד תחילת דימום הוסת הבאה

האם הינך משתמשת באמצעי מניעה כלשהם? אנא פרטי

האם הינך מעונינת להשיג או למנוע הריון?

במידה ואת אחרי לידה אנא צייני מתי ילדת והאם את מניקה?

במידה ואת אחרי לידה, האם כבר קיבלת וסת? תוך כמה זמן לאחר הלידה?

האם הינך משתמשת בתרופות על בסיס קבוע? במידה וכן אנא פרטי

מהן ציפיותייך מהסדנא?

כיצד הגעת אלינו?

Comments are closed.