שאלון ייעוץ

שם פרטי ושם משפחה

טלפון נייד

טלפון בבית או בעבודה

כתובת

דואר אלקטרוני

תאריך לידה

האם הינך משתמשת באמצעי מניעה כלשהם? אנא פרטי

היסטוריה גינקולוגית

האם הינך מעונינת להשיג או למנוע הריון?

במידה ואת אחרי לידה אנא צייני מתי ילדת והאם את מניקה?

במידה ואת אחרי לידה, האם כבר קיבלת וסת? תוך כמה זמן לאחר הלידה?

מהן ציפיותייך מהפגישה?

כיצד הגעת אלי?